【原創】臨床試驗GCP中源數據及源文件知識分享

定義

源數據指臨床試驗中的原始記錄或其復印件（核證副本）上記載的所有信息，包括臨床發現、觀測結果以及用于重建和評價臨床試驗所必須的其他相關活動記錄。^[1]

源文件指臨床試驗中產生的原始醫學記錄、醫療文件和數據。如醫院病歷、醫學圖像、實驗室記錄、臨床試驗的相關備忘錄、受試者臨床試驗日記或評估表單、發藥記錄、儀器自動記錄的數據、縮微膠片、照相底片、磁介質、X光片，及藥房保存的處方、實驗室和醫技科室的相關文件和記錄，包括復制或抄錄的核證副本。^[1]

類別

1、按源文件的類別

常規醫療文件：如住院病歷及門（急）診病歷、電子病歷（打印存檔的紙質病歷應與電子病歷一致）這些文件通常包含患者隱私和可識別信息。^[3]

臨床試驗必備文件：按照GCP要求^[2]，例如：監管部門臨床試驗批件(需進行臨床試驗審批的第三類醫療器械)/受理通知書/CDE溝通函等有效批準文件，人類遺傳資源采集、收集、買賣、出口、出境審批決定，臨床試驗篩選/入選表，鑒認代碼表，SAE報告及隨訪表，安全性報告，試驗用醫療器械保管溫濕度記錄表，試驗用醫療器械在途運輸溫濕度合格證明，臨床試驗年度進展報告，盲態說明，臨床試驗保險憑證，臨床試驗分中心小結表及臨床試驗統計報告等。 

受試者相關文件：如受試者日記卡、中心實驗室報告單、試驗用醫療器械發放/回收記錄/使用記錄，臨床試驗生物樣本轉運記錄、試驗相關的記錄（非醫療常規采集）及受試者補償費發放記錄等。^[3] 

病例報告表（Case Report Form, CRF）：CRF中的數據通常不是源數據，如果試驗需要或不得不將受試者數據直接填入CRF，如量表的觀察記錄等，病例報告表就成為源文件。這時應在方案或“源數據鑒認表”中加以說明，按源文件的管理規范進行記錄和監查。但必須注意的是，由于病例報告表的項目排列順序和記錄方式與醫生習慣的病歷記錄規范有較大差異，難以保證醫生能夠正確記錄，而數據的修改可能會缺乏證據。因此，以病例報告表作為源文件并非臨床試驗數據管理的最佳方式，應盡量避免。^[3]

2、源數據的類別

客觀型數據 如血常規、血生化、心電圖曲線、檢驗圖譜、病理圖像、體表病灶照片、體溫計所測體溫、X光攝片、CT膠片或電子圖像等。 當研究方案對某項檢測的儀器、操作流程、結果解讀等有特殊要求，即異于醫院常規操作時，其操作人員必須進行研究方案相應培訓并得到主要研究者授權，數據點通常有嚴格的操作時間可追溯，以杜絕人為更改、刪除和替換的可能，通常后臺應保留稽查軌跡備查。^[3]

主觀型數據 如病史回顧（如因研究者無法追溯，只能依賴于受試者主訴的部分病史及用藥史）、生活質量量表評分、受試者日志卡記錄、疼痛評分、癲癇發作頻率記錄及口服用藥記錄等。記錄需及時，并注明簽字和日期，避免回憶偏倚，保證此類數據的收集和記錄是真實、規范的。^[3]

源數據核對時候應注意事項

1、住院受試源住院病歷 現在絕大部分醫院都是采用的電子住院病歷系統（HIS），醫生均是在電子系統上書寫患者的病程過程保存。病程定稿后會及時打印下來主管醫生簽字保存，待患者出院后整理本次住院病歷歸檔到病案室。當CRA在核對電子數據時要注意需保證核對的電子數據是最終同歸檔到病案室的病歷信息的一致。實踐工作中可能在CRA核對住院病程時，此時的病程是未定稿，有可能再次修訂。CRA在臨床過程核對住院病歷時建議在受試者出院后資料歸檔到病案室前再核對一次來保證一致性。部分醫院紙質版住院病歷歸檔到病案室后會對患者此次住院病歷所有資料進行掃描存檔（便于保存及調閱），建議CRA可通過機構及PI同意后對受試者本次試驗住院病歷進行復制、刻盤同臨床試驗資料一同歸檔到臨床試驗機構辦（以便有需查詢）。

2、門診受試源數據 現在絕大部分門診患者就診醫院均是采用門診系統及門診記錄本來記錄患者本次就診情況。我們要了解醫院門診系統情況記錄要求保存情況等。有些醫院的門診系統是規定了記錄字數或者設定了保存時效，當我們決定采用電子門診數據時候就要注意此情況。若不能滿足試驗需要，最好采用紙質的門診記錄本或者是通過機構及倫理審核批準并備案的研究病歷/原始記錄文件來記錄醫生收集患者的第一手情況數據。

3、客觀型數據 試驗開始、試驗進行中、試驗結束時均需要按方案要求收集受試者相關檢查數據。當數據收集后需要研究者進行判斷并留有記錄（注意報告打印時間與判斷時間邏輯性問題，如有特殊情況可備注說明），CRA在對相關檢查報告單數據進行核對時需注意不僅是核對CRF與報告單數據一致性、患者檢查日期與注意研究者前后對數據判斷的邏輯性等，還需要核對一下檢查報告單醫院電子系統（LIS/心電圖室等源頭數據）上是否能找到及相關數據結果是否一致。當試驗要求試驗標本中心實驗室檢測時，需注意收集標本、處理標本記錄、標本交接記錄等還應注意標本運輸記錄/運輸條件的保存，如運輸的快遞單及運輸過程的貯存條件記錄。當試驗中相關檢查報告不利于保存時，需注意采用副本同原文件一并保存，如心電圖檢查報告一般為熱敏紙存放時間久了報告圖像字跡就不顯了，需復印一份同原報告一起保存；CT、MRI除了保存紙質報告建議膠片也一并保存，但膠片體積較大不便保存可通過影像存盤保存。

4、主觀型數據 指人為觀察評價的數據，包括由研究者進行評判和記錄，或由受試者本人記錄產生的數據。此類數據需注意數據記錄的及時性，避免回憶偏倚，保存數據不準確。數據修訂時需注明修訂原因并簽字及注明修訂日期。注意修訂頻繁度及修訂數據是否為試驗主要指標，需盡量避免修訂，以避免被檢查時對修訂數據存疑。

臨床試驗方案要求收集的數據在醫院源文件中可能有幾處文件都有涉及，選哪一處文件數據為項目收集源數據呢？為了避免源文件來源混亂，建議臨床試驗開始前與研究者確定好方案規定的各個數據的源數據出處。如，現在CRO公司在臨床試驗正式開展前，要求CRA收集研究者確認的源數據位置核對表源數據鑒認表。

以上分享供大家參考！

 

引用文獻

[1] International Conference on Harmonization. Guideline for Good Clinical Practice E6(R2)[EB/OL].( 2016-11-9) [2018-08-31].

http://www.ich.org/fileadmin/Public_Web_Site/ICH_Products/Guidelines/Efficacy/E6/E6_R2_Step_4_2016_1109.pdf.

[2]《醫療器械臨床試驗質量管理規范》（局令第25號）

[3]《藥物臨床試驗源數據管理?廣東共識》（2018）的通知

 

作者：奧咨達醫療器械服務集團  臨床研究事業部

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